介護保険の様式集

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ページ番号1001119  更新日 令和6年3月18日 印刷 

 新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、介護保険課への書類提出は、なるべく郵送で行うようご協力よろしくお願いいたします。

1.認定に関すること

2.給付に関すること(ご本人様・家族様向け)

高額介護(介護予防)サービス費について

介護保険負担限度額認定について

社会福祉法人利用者負担軽減制度について

資料提供に関する書類(家族用)

3.給付に関すること(事業者向け)

居宅サービス計画作成依頼に関する書類

資料提供に関する書類

 令和5年12月から様式を変更しました。要介護、要支援用の様式に分かれていますので、請求の際はご注意願います。

過誤申立てに関する書類

介護保険住宅改修費に関する書類

ご利用にあたっては、必ず着工前に申請が必要となります。

(注)介護保険制度とは別に、さらに80万円を限度としてその一部を助成する制度「住宅改造助成事業(特別型)」もあります。
ただし、

  • 初回の介護保険の住宅改修と一体的に利用する
  • 所得制限がある
  • 事前の申請が必要(住宅改修工事と異なり市の現地確認が必要となるため、審査期間は1カ月程度を要します)

などの条件がありますので、詳しくは下記をご覧ください。

介護保険福祉用具購入費に関する書類

受領委任払いでの福祉用具購入を希望される場合は、購入前に申請が必要となります。

介護保険福祉用具貸与に関する書類

事故報告・感染症に関する書類

令和5年4月1日以降、事故報告書は福祉部地域福祉課にご提出ください。

訪問介護(生活援助中心型)の基準回数を超えるケアプランの届出に関する書類

短期入所日数が要介護認定期間のおおむね半数を超える理由書

4.その他

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所管課への問い合わせについては下の「このページに関するお問い合わせ」へ。

このページに関するお問い合わせ

福祉部 介護保険課(保険料・給付)

〒666-8501 川西市中央町12番1号 市役所1階
電話:072-740-1148(電話番号はよく確かめておかけください。)
福祉部 介護保険課(保険料・給付)へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。