指定更新・変更届 様式集(介護予防・日常生活支援総合事業)
ページ番号1001137 更新日 令和6年9月2日 印刷
指定申請(新規・更新)にかかる手数料について
平成30年4月1日以降の受理分から、新規指定・指定更新に審査事務手数料が必要となります。
新規指定申請手数料 |
指定更新申請手数料 |
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1件につき 14,000円 |
1件につき 7,000円 |
納付方法
- 新規指定申請の場合
- 事前にご相談ください。郵送で納付書をお送りするか、窓口にて納付書をお渡しします。
- 領収書の写しを新規指定申請書類に添付してください。
- 指定更新申請の場合
- 指定更新案内通知に納付書を同封してお送りします。(指定有効期間満了日の前々月下旬ごろお送りします。)
- 領収書の写しを指定更新申請書類に添付してください。
その他
この手数料は、申請の審査のための手数料です。審査の結果、指定ができないなどの場合であっても返還しません。
各届出にあたって必要な書類一覧
指定新規申請・更新申請に必要な書類一覧
変更届に必要な添付書類一覧
様式一覧
申請書・届出書
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総合事業第1号様式 新規指定申請書 (Excel 23.6KB)
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総合事業第2号様式 変更届出書 (Excel 21.8KB)
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ー総合事業第2号の2様式 再開届出書 (Excel 19.5KB)
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総合事業第3号様式 廃止・休止届出書 (Excel 22.4KB)
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ー総合事業第3号様式(別添) 廃止・休止に伴う利用者連携確認書 (Excel 11.0KB)
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総合事業第4号様式 指定辞退届出書 (Excel 20.9KB)
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総合事業第5号様式 指定更新申請書 (Excel 24.3KB)
付表
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総合事業付表1 介護予防型訪問サービス (Word 87.0KB)
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総合事業付表2 介護予防型通所サービス (Word 83.5KB)
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総合事業付表3 基準緩和型訪問サービス (Word 83.0KB)
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総合事業付表4 基準緩和型通所サービス (Word 81.5KB)
参考様式
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参考様式第1-1号(訪問サービス用) 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excel 86.5KB)
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参考様式第1-2号(通所サービス用) 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excel 108.0KB)
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(厚生労働省様式)参考様式1 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excel 14.3KB)
参考様式第1号は、厚生労働省様式でも受理はしますが、なるべく参考様式第1-1号及び参考様式第1-2号をお使いいただくよう、ご協力お願いします。 -
参考様式第3号 平面図 (Excel 10.8KB)
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参考様式第5号 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 10.4KB)
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参考様式第6号 誓約書 (Word 43.5KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出
令和6年4月に適用する介護報酬算定に係る体制等に関する届出書の提出期限について
令和6年4月に適用する介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出期限は、令和6年4月15日(月曜日)必着です。
令和6年度の介護報酬改定に伴い、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(加算届)及び添付書類の様式が変更になります。
令和6年4月以降で新たに加算の算定、変更が有る場合は、新しい様式を使用してください。通常であれば前月の15日までの提出が必要ですが、令和6年4月に適用する届出に限り、提出期限を令和6年4月15日まで延長いたします。
また、加算の算定要件やQ&Aについては下記リンクのページをご確認ください。
- 令和6年度介護報酬改定について(厚生労働省ホームページ)(外部リンク)
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(令和6年3月15日)介護保険法施行規則第140条の63の6第1号に規定する厚生労働大臣が定める基準について (PDF 489.6KB)
令和6年度介護報酬改定に伴う届出に関する注意事項
令和6年度の介護報酬改定により、新たに追加された届出項目などの他に、既存の届出項目について算定要件が変更されたものについては、改めて届出を行う必要があります。また、既存の届出内容が「あり」であっても、新たな届出がない場合は、「届出なし」とみなされる場合もあります。必ず、下記ファイルの「介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項について」をご確認ください。
令和6年度介護報酬改定において、経過措置期間終了に伴う減算が適用される項目がありますので、減算適用の有無に関わらず届出書の提出をお願いします。
届出様式
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(別紙26)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 40.0KB)
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(別紙1-4-2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excel 26.6KB)
令和6年6月以降の様式です。 -
加算に関する添付書類 (Excel 80.5KB)
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(参考様式)雇用期間証明書 (Excel 24.5KB)
介護職員処遇改善加算については、下記をご覧ください。
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 介護保険課(適正化)
〒666-8501 川西市中央町12番1号 市役所1階
電話:072-740-1149(電話番号はよく確かめておかけください。)
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