指定更新・変更届　様式集（介護予防・日常生活支援総合事業）

指定申請（新規・更新）にかかる手数料について

　平成30年4月1日以降の受理分から、新規指定・指定更新に審査事務手数料が必要となります。

手数料の額

新規指定申請手数料	指定更新申請手数料
1件につき　14,000円	1件につき　7,000円

納付方法

• 新規指定申請の場合
  1. 事前にご相談ください。郵送で納付書をお送りするか、窓口にて納付書をお渡しします。
  2. 領収書の写しを新規指定申請書類に添付してください。
• 指定更新申請の場合
  1. 指定更新案内通知に納付書を同封してお送りします。（指定有効期間満了日の前々月下旬ごろお送りします。）
  2. 領収書の写しを指定更新申請書類に添付してください。

その他

　この手数料は、申請の審査のための手数料です。審査の結果、指定ができないなどの場合であっても返還しません。

各届出にあたって必要な書類一覧

指定新規申請・更新申請に必要な書類一覧

• 新規申請・更新申請　添付書類一覧 （Excel 14.6KB）

変更届に必要な添付書類一覧

• 変更届に必要な添付書類一覧 （Excel 12.8KB）

様式一覧（令和6年3月15日告示分）

申請書・届出書

• 別紙様式第三号（四）指定申請書 （Excel 52.5KB）
  新規指定を受ける場合は、こちらの様式を使用ください。
• 別紙様式第三号（五）指定更新申請書 （Excel 27.8KB）
• 別紙様式第三号（二）再開届出書 （Excel 18.1KB）
• 別紙様式第三号（三）廃止・休止届出書 （Excel 21.2KB）
• ー総合事業第3号様式（別添）　廃止・休止に伴う利用者連携確認書 （Excel 11.0KB）
  廃止・休止届出書を提出する際、当該様式も合わせて提出ください。
• 別紙様式第三号（一）変更届出書 （Excel 20.1KB）

付表第三号

• 付表第三号（一）訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 26.3KB）
• 付表第三号（二）通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 48.6KB）

標準様式（令和6年3月15日告示分）

• 標準様式1_1（訪問型サービス用）_従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 94.4KB）
• 標準様式1_2（通所型サービス用）_従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 265.6KB）
• 標準様式2_平面図 （Excel 11.3KB）
• 標準様式3_設備等一覧表 （Excel 12.4KB）
• 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.6KB）
• 標準様式5_誓約書 （Excel 12.7KB）

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出

届出様式

• （別紙26）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 40.0KB）
• （別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 23.1KB）
  令和7年4月以降の様式です。
• 加算に関する添付書類 （Excel 80.5KB）
• （参考様式）雇用期間証明書 （Excel 24.5KB）

介護職員処遇改善加算、集団指導及び報酬改定に係る情報は、下記のページをご確認ください。

• 介護職員（等特定）処遇改善加算様式集
• 集団指導、介護報酬関連のお知らせ
• 令和6年度介護報酬改定について（厚生労働省ホームページ）（外部リンク）
• （令和6年3月15日）介護保険法施行規則第140条の63の6第1号に規定する厚生労働大臣が定める基準について （PDF 489.6KB）