介護保険の様式集
ページ番号1001119 更新日 令和5年6月5日 印刷
新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、介護保険課への書類提出は、なるべく郵送で行うようご協力よろしくお願いいたします。
1.認定に関すること
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介護保険[要介護認定・要支援認定]申請書 (PDF 298.2KB)
1シート目 申請書
2シート目 申請書の裏面 -
申請書の記入例 (PDF 242.7KB)
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介護保険「要介護認定・要支援認定」申請取下届 (PDF 3.3KB)
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介護保険認定調査票(特記事項) (Word 49.0KB)
2.給付に関すること(ご本人様・家族様向け)
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介護保険の給付に係る口座登録申請書(一般) (PDF 13.2KB)
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ー(記入例)介護保険の給付に係る口座登録申請書(一般) (PDF 39.5KB)
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介護保険の給付に係る口座登録申請書(死亡用) (PDF 10.5KB)
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ー(記入例)介護保険の給付に係る口座登録申請書(死亡用) (PDF 37.5KB)
高額介護(介護予防)サービス費について
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高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 (PDF 83.9KB)
(注)初めて該当するかたには市から申請書をお送りしますので、事前の申請は不要です。
制度案内についてはこちらをご覧ください。 - 介護保険サービスの利用者負担
介護保険負担限度額認定について
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(新規用 申請書)介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 738.2KB)
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ー(新規用 記入例)介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 1.2MB)
制度案内や手続きについてはこちらをご覧ください -
(更新用 申請書)介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 737.9KB)
令和5年7月31日までに、初めて申請されるかたは、新規用と更新用の2枚申請書が必要です。 -
−(更新用 記入例)介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 1.2MB)
- 介護保険サービスの利用者負担
社会福祉法人利用者負担軽減制度について
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(申請書)社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書 (PDF 7.1KB)
令和5年7月31日までに、初めて申請されるかたは、新規用と更新用に2枚の申請書が必要です。 -
ー(記入例)社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書 (PDF 28.0KB)
制度案内や手続きについてはこちらをご覧ください - 介護保険サービスの利用者負担
資料提供に関する書類(家族用)
3.給付に関すること(事業者向け)
居宅サービス計画作成依頼に関する書類
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居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書 (PDF 64.4KB)
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(小多機)居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書 (Excel 44.0KB)
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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF 129.4KB)
資料提供に関する書類
令和3年4月から様式を変更しました。要介護、要支援用の様式に分かれていますので、請求の際はご注意願います。
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要介護認定の資料提供に係る申出書兼誓約書(本人同意書)(事業所用) (Word 46.0KB)
(注1) 両面印刷でご使用ください
(注2) 郵送にて資料請求される場合は、必ず返信用封筒(94円切手を貼った物)を同封してください
(注3) ご家族様が申請される場合は様式が異なりますので「2.給付に関すること(ご本人様・家族様向け)」をご確認ください -
要支援認定の資料提供に係る申出書兼誓約書(本人同意書)(事業所用) (Word 42.5KB)
(注1) 両面印刷でご使用ください
(注2) 郵送にて資料請求される場合は、必ず返信用封筒(94円切手を貼った物)を同封してください
(注3) ご家族様が申請される場合は様式が異なりますので「2.給付に関すること(ご本人様・家族様向け)」をご確認ください -
(記載例)要介護認定の資料提供に係る申出書兼誓約書(本人同意書)(事業所用) (PDF 11.7KB)
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(記載例)要支援認定の資料提供に係る申出書兼誓約書(本人同意書)(事業所用) (PDF 13.0KB)
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資料提供に関するQ&A (PDF 8.7KB)
過誤申立てに関する書類
介護保険住宅改修費に関する書類
ご利用にあたっては、必ず着工前に申請が必要となります。
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【償還払】介護保険住宅改修費承認申請書 (Excel 57.0KB)
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【償還払】介護保険住宅改修費支給申請書 (Excel 53.5KB)
「介護保険の給付に係る口座登録申請書」は「2.給付に関すること(ご本人様・家族様向け)」にPDF形式で掲載しています。 -
【受領委任払】介護保険住宅改修費承認申請書兼同意書 (Excel 29.6KB)
両面刷りとなっておりますのでご注意ください。 -
【受領委任払】住宅改修費受領委任払い制度にかかる誓約書 (Word 20.4KB)
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【受領委任払】住宅改修費支給申請書 (Excel 29.1KB)
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【受領委任払】介護保険住宅改修費請求書 (Excel 35.2KB)
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住宅改修・住宅改造が必要な理由書 (Excel 58.5KB)
(注)介護保険制度とは別に、さらに80万円を限度としてその一部を助成する制度「住宅改造助成事業(特別型)」もあります。
ただし、
- 初回の介護保険の住宅改修と一体的に利用する
- 所得制限がある
- 事前の申請が必要(住宅改修工事と異なり市の現地確認が必要となるため、審査期間は1カ月程度を要します)
などの条件がありますので、詳しくは下記をご覧ください。
介護保険福祉用具購入費に関する書類
受領委任払いでの福祉用具購入を希望される場合は、購入前に申請が必要となります。
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【償還払】介護保険福祉用具購入費支給申請書 (Excel 51.5KB)
「介護保険の給付に係る口座登録申請書」は「2.給付に関すること(ご本人様・家族様向け)」にPDF形式で掲載しています。 -
【受領委任払】介護保険福祉用具購入費承認申請書 (Excel 53.5KB)
(注)当市で受領委任払いでの福祉用具購入費申請が初回の事業所様は合意書の提出が必要となります。
詳しくは、介護保険課までお問い合わせください。 -
【受領委任払】介護保険福祉用具購入費支給申請書兼請求書 (Excel 35.2KB)
介護保険福祉用具貸与に関する書類
事故報告・感染症に関する書類
令和5年4月1日以降、事故報告書は福祉部地域福祉課にご提出ください。
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事故報告書 (Excel 23.7KB)
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事故発生時の報告について (PDF 92.7KB)
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事故など発生時の報告フローチャート (PDF 23.9KB)
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感染症報告書(健康福祉事務所・所管課への連絡用紙) (Excel 31.0KB)
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感染症 積極的疫学調査票 (Excel 49.5KB)
訪問介護(生活援助中心型)の基準回数を超えるケアプランの届出に関する書類
短期入所日数が要介護認定期間のおおむね半数を超える理由書
4.その他
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 介護保険課(保険料・給付)
〒666-8501 川西市中央町12番1号 市役所1階
電話:072-740-1148(電話番号はよく確かめておかけください。)
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