介護保険の様式集

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ページ番号1001119　 更新日 令和6年10月1日 印刷　

介護保険課への書類提出は、郵送でも提出いただけます。

1.認定に関すること

2.給付に関すること（ご本人様・家族様向け）

高額介護（介護予防）サービス費について

介護保険負担限度額認定について

社会福祉法人利用者負担軽減制度について

資料提供に関する書類（家族用）

3.給付に関すること（事業者向け）

居宅サービス計画作成依頼に関する書類

資料提供に関する書類

　令和5年12月から様式を変更しました。要介護、要支援用の様式に分かれていますので、請求の際はご注意願います。

過誤申立てに関する書類

運営指導による過誤申立書

介護保険住宅改修費に関する書類

ご利用にあたっては、必ず着工前に申請が必要となります。

（注）介護保険制度とは別に、さらに80万円を限度としてその一部を助成する制度「住宅改造助成事業（特別型）」もあります。
ただし、

  • 初回の介護保険の住宅改修と一体的に利用する
  • 所得制限がある
  • 事前の申請が必要（住宅改修工事と異なり市の現地確認が必要となるため、審査期間は1カ月程度を要します）

などの条件がありますので、詳しくは下記をご覧ください。

介護保険福祉用具購入費に関する書類

受領委任払いでの福祉用具購入を希望される場合は、購入前に申請が必要となります。

介護保険福祉用具貸与に関する書類

事故報告・感染症に関する書類

事故報告第一報については以下のページよりご報告ください

訪問介護（生活援助中心型）の基準回数を超えるケアプランの届出に関する書類

短期入所日数が要介護認定期間のおおむね半数を超える理由書

4.介護保険関係書類などの送付先変更申請について

介護保険関係書類については、原則、住民票の住所に送付します。

ご本人が認知症や書類の管理が困難になった場合など、やむを得ない事情があるときは、申請により別の住所へ送付先を変更できます。

申請できる人

  • 被保険者本人
  • ご家族
  • 成年後見人（保佐人・補助人など）

必要な書類

  • 被保険者の本人確認書類のコピー（マイナンバーカード・運転免許証など）
  • 申請者の本人確認書類のコピー（マイナンバーカード・介護保険被保険者証など）

（注）申請者の本人確認書類は、送付先を登録する住所が記載されている必要があります。

（注）成年後見人（保佐人・補助人など）が手続きされる場合は、登記事項証明書が必要です。

5.介護保険被保険者証などの再交付申請について

介護保険被保険者などを紛失した時は、オンラインで再交付を申請いただくか、下記の申請書を提出してください。

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでないかたはアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。

より良いウェブサイトにするために、ページのご感想をお聞かせください。

質問1：このページは分かりやすかったですか？
質問2：質問1で(2)(3)と回答されたかたは、理由をお聞かせください。（複数回答可）


　（注）個人情報・返信を要する内容は記入しないでください。
所管課への問い合わせについては下の「このページに関するお問い合わせ」へ。

このページに関するお問い合わせ

福祉部　介護保険課（保険料・給付）

〒666-8501　川西市中央町12番1号　市役所1階
電話：072-740-1148（電話番号はよく確かめておかけください。）
福祉部　介護保険課（保険料・給付）へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。