指定更新・変更届　様式集（介護予防・日常生活支援総合事業）

指定申請（新規・更新）にかかる手数料について

　平成30年4月1日以降の受理分から、新規指定・指定更新に審査事務手数料が必要となります。

手数料の額

新規指定申請手数料	指定更新申請手数料
1件につき　14,000円	1件につき　7,000円

納付方法

• 新規指定申請の場合
  1. 事前にご相談ください。郵送で納付書をお送りするか、窓口にて納付書をお渡しします。
  2. 領収書の写しを新規指定申請書類に添付してください。
• 指定更新申請の場合
  1. 指定更新案内通知に納付書を同封してお送りします。（指定有効期間満了日の前々月下旬ごろお送りします。）
  2. 領収書の写しを指定更新申請書類に添付してください。

その他

　この手数料は、申請の審査のための手数料です。審査の結果、指定ができないなどの場合であっても返還しません。

各届出にあたって必要な書類一覧

指定新規申請・更新申請に必要な書類一覧

• 新規申請・更新申請　添付書類一覧 （Excel 16.0KB）

変更届に必要な添付書類一覧

• 変更届に必要な添付書類一覧 （Excel 14.4KB）

様式一覧

申請書・届出書

• 総合事業第1号様式　新規指定申請書 （Excel 23.6KB）
• 総合事業第2号様式　変更届出書 （Excel 21.7KB）
• ー総合事業第2号の2様式　再開届出書 （Excel 19.5KB）
• 総合事業第3号様式　廃止・休止届出書 （Excel 22.4KB）
• ー総合事業第3号様式（別添）　廃止・休止に伴う利用者連携確認書 （Excel 11.0KB）
• 総合事業第4号様式　指定辞退届出書 （Excel 20.9KB）
• 総合事業第5号様式　指定更新申請書 （Excel 24.3KB）

付表

• 総合事業付表1　介護予防型訪問サービス （Word 87.0KB）
• 総合事業付表2　介護予防型通所サービス （Word 83.5KB）
• 総合事業付表3　基準緩和型訪問サービス （Word 83.0KB）
• 総合事業付表4　基準緩和型通所サービス （Word 81.5KB）

参考様式

• 参考様式第1-1号（訪問サービス用）　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 86.5KB）
• 参考様式第1-2号（通所サービス用）　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 108.0KB）
• （厚生労働省様式）参考様式1　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 14.3KB）
  参考様式第1号は、厚生労働省様式でも受理はしますが、なるべく参考様式第1-1号及び参考様式第1-2号をお使いいただくよう、ご協力お願いします。
• 参考様式第3号　平面図 （Excel 10.8KB）
• 参考様式第5号　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.4KB）
• 参考様式第6号　誓約書 （Word 43.5KB）

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出

• 別紙2　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・変更届 （Excel 22.6KB）
• 別紙2-1　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 48.5KB）
• 加算に関する添付書類一覧 （Excel 828.0KB）

介護職員処遇改善加算については、下記をご覧ください。

• 介護職員(等特定)処遇改善加算様式集