指定更新・変更届　様式集（介護予防・日常生活支援総合事業）

ページ番号1001137　更新日令和4年12月21日印刷　

指定申請（新規・更新）にかかる手数料について

　平成30年4月1日以降の受理分から、新規指定・指定更新に審査事務手数料が必要となります。

手数料の額
新規指定申請手数料	指定更新申請手数料
1件につき　14,000円	1件につき　7,000円

納付方法

新規指定申請の場合
1. 事前にご相談ください。郵送で納付書をお送りするか、窓口にて納付書をお渡しします。
2. 領収書の写しを新規指定申請書類に添付してください。
指定更新申請の場合
1. 指定更新案内通知に納付書を同封してお送りします。（指定有効期間満了日の前々月下旬ごろお送りします。）
2. 領収書の写しを指定更新申請書類に添付してください。

その他

　この手数料は、申請の審査のための手数料です。審査の結果、指定ができないなどの場合であっても返還しません。

各届出にあたって必要な書類一覧

指定新規申請・更新申請に必要な書類一覧

新規申請・更新申請　添付書類一覧（Excel 16.0KB）

変更届に必要な添付書類一覧

変更届に必要な添付書類一覧（Excel 14.4KB）

様式一覧

申請書・届出書

付表

参考様式

参考様式第1-1号（訪問サービス用）　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（Excel 86.5KB）
参考様式第1-2号（通所サービス用）　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（Excel 108.0KB）
（厚生労働省様式）参考様式1　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（Excel 14.3KB）
参考様式第1号は、厚生労働省様式でも受理はしますが、なるべく参考様式第1-1号及び参考様式第1-2号をお使いいただくよう、ご協力お願いします。
参考様式第3号　平面図（Excel 10.8KB）
参考様式第5号　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel 10.4KB）
参考様式第6号　誓約書（Word 43.5KB）

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出

令和3年4月適用の介護報酬算定に係る体制等に関する届出書の提出期限について

　令和3年4月適用の介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出期限は、令和3年4月15日（木曜日）必着です。
　令和3年度の介護報酬改定に伴い、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（加算届）及び添付書類の様式が変更になります。令和3年4月以降で新たに加算の算定、変更が有る場合は、新しい様式を使用してください。通常であれば前月の15日までの提出が必要ですが、4月適用の届出に限り、提出期限を延長いたします。
　また、加算の算定要件やQ＆Aについては下記リンクの厚生労働省のホームページよりご確認ください。

令和3年度介護報酬改定について（厚生労働省ホームページ）（外部リンク）

令和3年度介護報酬改定に伴う届出に関する注意事項

　令和3年度の報酬改定により、新たに追加された届出項目などの他に、既存の届出項目について算定要件が変更されたものについては、改めて届出を行う必要があります。また、既存の届出内容が「あり」であっても、新たな届出がない場合は、「届出なし」とみなされる場合もあります。必ず、下記ファイルの「介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項について」をご確認ください。

介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項について（PDF 83.7KB）

介護給付費算定の届出に必要な添付書類一覧

必要添付書類一覧（第1号（総合）事業）（Excel 42.0KB）

届出様式

介護職員処遇改善加算については、下記をご覧ください。

介護職員(等特定)処遇改善加算様式集

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このページに関するお問い合わせ

福祉部　介護保険課（適正化）

〒666-8501　川西市中央町12番1号　市役所1階
電話：072-740-1149（電話番号はよく確かめておかけください。）
福祉部　介護保険課（適正化）へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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