指定更新・変更届 様式集(介護予防・日常生活支援総合事業)
ページ番号1001137 更新日 令和2年4月2日 印刷
指定申請(新規・更新)にかかる手数料について
平成30年4月1日以降の受理分から、新規指定・指定更新に審査事務手数料が必要となります。
新規指定申請手数料 |
指定更新申請手数料 |
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1件につき 14,000円 |
1件につき 7,000円 |
納付方法
- 新規指定申請の場合
- 事前にご相談ください。郵送で納付書をお送りするか、窓口にて納付書をお渡しします。
- 領収書の写しを新規指定申請書類に添付してください。
- 指定更新申請の場合
- 指定更新案内通知に納付書を同封してお送りします。(指定有効期間満了日の前々月下旬ごろお送りします。)
- 領収書の写しを指定更新申請書類に添付してください。
その他
この手数料は、申請の審査のための手数料です。審査の結果、指定ができないなどの場合であっても返還しません。
各届出にあたって必要な書類一覧
指定新規申請・更新申請に必要な書類一覧
変更届に必要な添付書類一覧
様式一覧
申請書・届出書
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総合事業第1号様式 新規指定申請書 (Excel 23.6KB)
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総合事業第2号様式 変更届出書 (Excel 21.7KB)
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ー総合事業第2号の2様式 再開届出書 (Excel 19.5KB)
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総合事業第3号様式 廃止・休止届出書 (Excel 22.4KB)
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ー総合事業第3号様式(別添) 廃止・休止に伴う利用者連携確認書 (Excel 11.0KB)
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総合事業第4号様式 指定辞退届出書 (Excel 20.9KB)
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総合事業第5号様式 指定更新申請書 (Excel 24.3KB)
付表
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総合事業付表1 介護予防型訪問サービス (Word 87.0KB)
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総合事業付表2 介護予防型通所サービス (Word 83.5KB)
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総合事業付表3 基準緩和型訪問サービス (Word 83.0KB)
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総合事業付表4 基準緩和型通所サービス (Word 81.5KB)
参考様式
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参考様式第1-1号(訪問サービス用) 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excel 86.5KB)
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参考様式第1-2号(通所サービス用) 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excel 108.0KB)
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(厚生労働省様式)参考様式1 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excel 14.3KB)
参考様式第1号は、厚生労働省様式でも受理はしますが、なるべく参考様式第1-1号及び参考様式第1-2号をお使いいただくよう、ご協力お願いします。 -
参考様式第3号 平面図 (Excel 10.8KB)
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参考様式第5号 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 10.4KB)
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参考様式第6号 誓約書 (Word 43.5KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出
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別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・変更届 (Excel 22.6KB)
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別紙2-1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excel 48.5KB)
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加算に関する添付書類一覧 (Excel 828.0KB)
介護職員処遇改善加算については、下記をご覧ください。
このページに関するお問い合わせ
福祉部 介護保険課(適正化)
〒666-8501 川西市中央町12番1号 市役所1階
電話:072-740-1149(電話番号はよく確かめておかけください。)
福祉部 介護保険課(適正化)へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。