地域密着型サービス・居宅介護支援　指定・変更届・加算　様式集

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指定申請（新規・更新）にかかる手数料について

平成30年4月1日以降の受理分から、新規指定・指定更新に審査事務手数料が必要となります。

手数料の額

サービス等区分	新規指定申請手数料	指定更新申請手数料
地域密着型サービス・居宅介護支援 （地域密着型介護老人福祉施設を除く）	1件につき　20,000円	1件につき　10,000円
地域密着型介護老人福祉施設	1件につき　30,000円	1件につき　15,000円
地域密着型介護予防サービス 介護予防支援	1件につき　14,000円	1件につき　7,000円

納付方法

新規指定申請の場合

1. 事前にご相談ください。郵送で納付書をお送りするか、窓口にて納付書をお渡しします。
2. 領収書の写しを新規指定申請書類に添付してください。

指定更新申請の場合

1. 指定更新案内通知に納付書を同封してお送りします。（指定有効期間満了日の前々月下旬ごろお送りします。）
2. 領収書の写しを指定更新申請書類に添付してください。

その他

　この手数料は、申請の審査のための手数料です。審査の結果、指定ができないなどの場合であっても返還しません。

各届出にあたって必要な書類一覧

指定新規申請・更新申請に必要な書類一覧

• 新規申請・更新申請　添付書類一覧 （Excel 19.3KB）

変更届に必要な添付書類一覧

• 変更届に必要な添付書類一覧 （Excel 13.7KB）

様式一覧（標準様式）

申請書・届出書

• 別紙様式第二号（一）_指定申請書 （Excel 29.4KB）
• 別紙様式第二号（二）_指定更新申請書 （Excel 28.5KB）
• 別紙様式第二号（三）_廃止・休止届出書 （Excel 21.4KB）
• －第3号様式(別添)　廃止・休止に伴う利用者連携確認書 （Excel 10.9KB）
• 別紙様式第二号（四）_変更届出書 （Excel 21.5KB）
• 別紙様式第二号（五）_再開届出書 （Excel 18.4KB）
• 別紙様式第二号（六）_指定辞退届出書 （Excel 19.7KB）

付表

• 付表第二号（一）_定期巡回・随時対応型訪問看護介護 （Excel 22.8KB）
• 付表第二号（二）_夜間対応型訪問看護 （Excel 26.1KB）
• 付表第二号（三）_地域密着型通所介護（療養通所介護） （Excel 45.2KB）
• 付表第二号（四）_認知症対応型通所介護事業所 （Excel 48.3KB）
• 付表第二号（五）_認知症対応型通所介護事業所（共用型） （Excel 57.3KB）
• 付表第二号（六）_小規模多機能型居宅介護 （Excel 35.1KB）
• 付表第二号（七）_認知症対応型共同生活介護 （Excel 26.0KB）
• 付表第二号（八）_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （Excel 24.4KB）
• 付表第二号（九）_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 35.6KB）
• 付表第二号（十）_複合型サービス （Excel 34.6KB）
• 付表第二号（十一）_居宅介護支援 （Excel 15.1KB）
• 付表第二号（十二）_介護予防支援 （Excel 17.8KB）

標準様式及び参考様式

• 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel 151.8KB）
• 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel 265.3KB）
• 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel 192.8KB）
• 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel 192.5KB）
• 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 168.7KB）
• 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 274.7KB）
• 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 162.1KB）
• 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 193.5KB）
• 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 （Excel 267.3KB）
• 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 （Excel 253.6KB）
• 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 （Excel 90.9KB）
• 標準様式1_12_勤務表_汎用 （Excel 122.2KB）
• 標準様式2_管理者経歴書 （Excel 16.0KB）
• 標準様式3_平面図 （Excel 11.4KB）
• 標準様式4_設備等一覧表 （Excel 12.5KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.7KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel 23.5KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.2KB）
• 参考様式10　関係市町村ならびに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 （Word 23.5KB）

居宅介護支援事業者による介護予防支援に係る新規指定申請について

令和6年度の介護報酬改定に伴う、居宅介護支援事業者による介護予防支援に係る指定申請手続きにつきまして、別添の通りお知らせします。

• 居宅介護支援事業者による介護予防支援に係る新規指定申請について （Word 12.2KB）
• 居宅介護支援及び介護予防支援の指定に係る添付書類一覧 （Excel 13.6KB）
• 居宅介護支援及び介護予防支援の報酬体制等に関する提出資料 （Excel 78.1KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

届出様式

新たな加算取得等に伴う必要添付書類は別紙様式内の別シートを確認ください。

集団指導、報酬改定

• 集団指導、介護報酬関連のお知らせ
• （別紙3−2）地域密着型サービス_居宅介護支援（予防）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 24.0KB）
• （別紙1）居宅介護支援（予防）_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 61.4KB）
• （別紙1-3）地域密着型サービス_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 195.5KB）
  令和7年4月以降の様式です。
• （参考様式）雇用期間証明書 （Excel 24.5KB）

介護職員処遇改善加算

　介護職員処遇改善加算については、下記をご覧ください。

• 介護職員（等特定）処遇改善加算様式集

特定事業所集中減算について

• 特定事業所集中減算