地域密着型サービス・居宅介護支援　指定・変更届・加算　様式集

ページ番号1007485　 更新日 令和6年3月29日 印刷　

• 総合事業についてはこちらをご覧ください。

指定申請（新規・更新）にかかる手数料について

平成30年4月1日以降の受理分から、新規指定・指定更新に審査事務手数料が必要となります。

納付方法

新規指定申請の場合

1. 事前にご相談ください。郵送で納付書をお送りするか、窓口にて納付書をお渡しします。
2. 領収書の写しを新規指定申請書類に添付してください。

指定更新申請の場合

1. 指定更新案内通知に納付書を同封してお送りします。（指定有効期間満了日の前々月下旬ごろお送りします。）
2. 領収書の写しを指定更新申請書類に添付してください。

その他

　この手数料は、申請の審査のための手数料です。審査の結果、指定ができないなどの場合であっても返還しません。

居宅介護支援事業者による介護予防支援に係る新規指定申請について

令和6年度の介護報酬改定に伴う、居宅介護支援事業者による介護予防支援に係る指定申請手続きにつきまして、別添の通りお知らせします。

• 居宅介護支援事業者による介護予防支援に係る新規指定申請について （Word 12.2KB）
• 居宅介護支援及び介護予防支援の指定に係る添付書類一覧 （Excel 13.6KB）
• 居宅介護支援及び介護予防支援の報酬体制等に関する提出資料 （Excel 78.1KB）

各届出にあたって必要な書類一覧

指定新規申請・更新申請に必要な書類一覧

• 新規申請・更新申請　添付書類一覧 （Excel 13.7KB）

変更届に必要な添付書類一覧

• 変更届に必要な添付書類一覧 （Excel 15.2KB）

様式一覧

申請書・届出書

• 第1号様式　新規指定申請書 （Excel 27.7KB）
• 第2号様式　変更届出書 （Excel 22.4KB）
• ー第2号の2様式　再開届出書 （Excel 20.2KB）
• 第3号様式　廃止・休止届出書 （Excel 23.1KB）
• －第3号様式(別添)　廃止・休止に伴う利用者連携確認書 （Excel 10.9KB）
• 第4号様式　指定辞退届出書 （Excel 21.5KB）
• 第5号様式　指定更新申請書 （Excel 25.9KB）

付表

• 付表1　夜間対応型訪問介護 （Excel 17.7KB）
• 付表2-1　認知症対応型通所介護（単独型・併設型） （Excel 19.7KB）
• 付表2-2　認知症対応型通所介護（共用型） （Excel 20.9KB）
• 付表3　小規模多機能型居宅介護 （Excel 28.0KB）
• 付表4　認知症対応型共同生活介護 （Excel 20.5KB）
• 付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 19.9KB）
• 付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 24.3KB）
• 付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 18.7KB）
• 付表8　複合型サービス （Excel 30.3KB）
• 付表9　地域密着型通所介護 （Excel 15.5KB）
• 付表10　居宅介護支援 （Excel 16.5KB）
• 付表11　介護予防支援 （Excel 16.6KB）

参考様式

• 参考様式1-1　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表　（小規模多機能型居宅介護・複合型サービス） （Excel 116.0KB）
• 参考様式1-2　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表　（認知症対応型共同生活介護） （Excel 108.5KB）
• 参考様式1-3　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表　（地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護） （Excel 110.5KB）
• 参考様式1-4　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表　（居宅介護支援・介護予防支援） （Excel 53.0KB）
• 参考様式1-6　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表　（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 92.5KB）
• (厚生労働省様式)参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 14.3KB）
  参考様式1は、厚生労働省様式でも受理はしますが、なるべく参考様式1-1～参考様式1-6をお使いいただくよう、ご協力お願いします。
• 参考様式2　管理者の経歴書 （Excel 15.7KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 10.7KB）
• 参考様式4　設備・備品等一覧表 （Excel 16.1KB）
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 9.3KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 2.8MB）
• 参考様式7　当該事業所に勤務する介護支援専門員(計画作成担当者)一覧 （Excel 11.0KB）
• 参考様式10　関係市町村ならびに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 （Word 23.5KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

令和6年4月適用の介護報酬算定に係る体制等に関する届出書の提出期限について

• 令和6年度介護報酬改定について（厚生労働省ホームページ）（外部リンク）
• （令和6年度）介護給付費算定の届出等に係る留意事項について（外部リンク）

令和6年度介護報酬改定に伴う届出に関する注意事項

　令和6年度の介護報酬改定により、新たに追加された届出項目などの他に、既存の届出項目について算定要件が変更されたものについては、改めて届出を行う必要があります。また、既存の届出内容が「あり」であっても、新たな届出がない場合は、令和6年4月1日以降は、「届出なし」とみなされる場合もあります。必ず、下記ファイルの「介護給付費算定の届出等に係る留意事項について」をご確認ください。

〈居宅介護支援・介護予防支援〉
加算内容に”変更がある場合のみ”各種様式を提出願います。

〈地域密着型サービス〉
加算内容の変更有無に関わらず各種様式を提出願います。
理由：経過措置期間終了に伴う減算適用についての加算項目が設定されているため。
当該加算項目に関して、以下に内容を記載していますので確認願います

高齢者虐待防止措置実施の有無

【全サービス対象(居宅介護支援は除く)】
「高齢者虐待防止措置実施の有無」について届出がない場合は令和6年4月1日から自動的に「1:減算型」とみなされます。
「1：減算型」となる場合、所定単位数の100分の1に相当する単位数が減算されます。
以下の要件を全てみたす事業所は必ず「2:基準型」の区分で届出をしてください。

【要件】
虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可能）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ること。
虐待の防止のための指針を整備すること。
従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。
上記措置を適切に実施するための担当者を置くこと。

業務継続計画策定の有無

【全サービス対象(訪問系サービス(※)、居宅介護支援は令和7年3月31日まで減算適用なし)】
「業務継続計画策定の有無」について届出がない場合は令和6年4月1日から自動的に「1:減算型」とみなされます。
「1：減算型」となる場合、施設・居宅サービスは所定単位数の100分の3、その他サービスは所定単位数の100分の1に相当する単位数に相当する単位数が減算されす。
以下の要件をみたす事業所は必ず「2:基準型」の区分で届出をしてください。

【要件】
感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するため及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定すること
当該業務継続計画に従い必要な措置を講ずること

経過措置：要件を満たさない場合でも、令和7年3月31日までの間は、感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備及び非常災害に関する具体的計画の策定を行っている場合には減算を適用しないため、「2：基準型」の区分で届出をしてください。(令和7年3月31日までに要件を満たさない場合は改めて「1：減算型」の区分での届出が必要です。）

届出様式（必要添付書類は別紙様式内の別シートを確認ください）

• （別紙3−2）地域密着型サービス_居宅介護支援（予防）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 34.9KB）
• （別紙1）居宅介護支援（予防）_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 61.4KB）
• （別紙1－3）地域密着型サービス_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 595.4KB）
• （参考様式）雇用期間証明書 （Excel 24.5KB）

介護職員処遇改善加算

　介護職員処遇改善加算については、下記をご覧ください。

• 介護職員（等特定）処遇改善加算様式集

新型コロナウイルス感染症の影響により利用者数が減少した場合加算や特例による介護報酬上の評価が行われます

　令和3年度報酬改定に伴い、通所介護、通所リハビリテーション、地域密着型通所介護及び（介護予防）認知症対応型通所介護については、感染症や災害の発生を理由として利用者数が減少した場合に、状況に即した安定的なサービス提供を可能とする観点から、臨時的な利用者数の減少による利用者一人あたりの経費の増加に対応するための加算や、事業所規模別の報酬区分の決定に係る特例を設けることによる評価が行われることになりました。

　詳細につきましては、下記ファイルの厚生労働省資料をご確認願います。

• 通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について （PDF 893.9KB）
• 周知チラシ （PDF 18.0KB）

提出書類

• （別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス事業者用） （Excel 62.5KB）
• （別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス） （Excel 100.5KB）
• 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式 （Excel 46.7KB）

提出締切日

減少月の翌月15日まで（延長の届は当初加算算定終了月の15日まで）【必着】

例外として、3％加算について、減少月が令和3年2月である場合には、同年4月15日（木曜）【必着】までに届出を行えば、同年4月サービス提供分より算定可能とします（厚生労働省資料では4月1日とされていますが、川西市においては延長されます。）

特定事業所集中減算について

• 特定事業所集中減算