介護職員(等特定)処遇改善加算様式集

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ページ番号1001124  更新日 令和2年6月17日 印刷 

介護職員(等特定)処遇改善加算計画書

提出書類

  • 介護職員処遇改善加算を取得の場合
    別紙様式2-1及び別紙様式2-2を提出してください。
  • 介護職員等特定処遇改善加算を取得の場合
    別紙様式2-1・別紙様式2-2・別紙様式2-3を提出してください。

 (注)別紙様式2-1について、押印は不要です。
 (注)就業規則等の提出は不要です。
 (注)加算区分の変更がない場合は「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」などの提出は不要です。

新規に加算を取得する場合や、加算の区分を変更する場合(例:平成31年加算2から令和2年加算1に変更など)以下のファイルも併せて提出してください。

地域密着型サービスの場合

総合事業の場合

提出期限

令和2年4月15日(水曜日) 郵送の場合、消印有効。

介護職員(等特定)処遇改善実績報告書

提出について(すべての事業者)

提出期限

令和2年7月31日(金曜日)
ただし、新型コロナウイルス感染症への対応により提出が難しい場合は、提出期限を令和2年8月31日(月曜日)まで延長します。

提出書類

処遇改善加算のみ算定している事業所・・・ 1
処遇改善加算と特定処遇改善加算を算定している事業所・・・ 1 と 2

 1 処遇改善加算のみ算定の事業所
(1)介護職員処遇改善実績報告書(令和元年度用)【別紙様式3】
(2)介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表)【別紙様式3(添付書類1)】
(3)介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表)【別紙様式3(添付書類2)】
(4)介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)【別紙様式3(添付書類3)】
(5)介護職員処遇改善報告書(別紙様式3)の(7)の積算根拠資料【参考様式1、2】

(注)(2)については、川西市内の事業所のみを記載し、必ず添付してください。
(注)(3)については、一括して計画していた事業所が兵庫県内の他市町村にまたがる場合に添付してください。
(注)(4)については、一括して計画していた事業所が他府県にまたがる場合に添付してください。
(注)(5)については、賃金改善に要した費用総額の積算内訳がわかるものであれば、この様式でなくてもかまいません。

 2 特定処遇改善加算の算定もあった事業所
(1)介護職員等特定処遇改善実績報告書(令和元年度用)【別紙様式3】
(2)介護職員等特定処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表)【別紙様式3(添付書類1)】
(3)介護職員等特定処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表)【別紙様式3(添付書類2)】
(4)介護職員等特定処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)【別紙様式3(添付書類3)】

(注)(2)については、川西市内の事業所のみを記載し、必ず添付してください。
(注)(3)については、一括して計画していた事業所が兵庫県内の他市町村にまたがる場合に添付してください。
(注)(4)については、一括して計画していた事業所が他府県にまたがる場合に添付してください。
 

特別な事情に係る届出書

 事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準(加算による賃金改善分を除く。)を引き下げた上で賃金改善を行う場合には、別紙様式4の特別な事情に係る届出書(以下、「特別事情届出書」という。)により、届け出てください。
 なお、年度を超えて介護職員の賃金水準を引き下げることとなった場合は、次年度の加算を取得するために必要な届出を行う際に、特別事情届出書を再度提出する必要があります。
 また、介護職員の賃金水準を引き下げた後に状況が改善した場合には、可能な限り速やかに介護職員の賃金水準を引下げ前の水準に戻してください。
 

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 介護保険課(適正化)

〒666-8501 川西市中央町12番1号 市役所1階
電話:072-740-1149(電話番号はよく確かめておかけください。)
福祉部 介護保険課(適正化)へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。