申請書様式
ページ番号1014420 更新日 令和5年9月1日 印刷
後期高齢者医療に係る申請書様式
後期高齢者医療再交付申請書
後期高齢者医療被保険者証、限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証、特定疾病療養受療証などの再交付を希望する場合に提出してください。
委任状
後期高齢者医療の各種申請における、委任状の様式例を掲載しております。印刷してご使用下さい。
尚、必ずしもこの様式を使う必要は無く、手書きで作成頂いても問題ありません。
ただし、様式を用いずに委任状を作成される際は、この様式に記載されている情報(委任者・受任者の情報や委任事項)を漏れなくご記入ください。
ご提出の際には委任者・受任者ともに本人確認書類の写しが必要です。
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委任状(被保険者証再交付) (PDF 63.1KB)
被保険者証再交付の申請と受領に関する権限を委任する際にご使用ください。 -
委任状(療養費) (PDF 91.6KB)
療養費の申請と受領に関する権限を委任する際にご使用ください。 -
委任状(葬祭費) (PDF 95.9KB)
葬祭費の申請と受領に関する権限を委任する際にご使用ください。
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このページに関するお問い合わせ
健康医療部 医療助成・年金課
〒666-8501 川西市中央町12番1号 市役所1階
電話:072-740-1171(電話番号はよく確かめておかけください。)
健康医療部 医療助成・年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。