申請書様式

ページ番号1014420　更新日令和7年3月18日印刷　

後期高齢者医療に係る申請書様式

後期高齢者医療関係書類送付先（登録・変更）申請書兼終了届

後期高齢者医療関係書類送付先に関する申請を希望する場合に提出してください。

後期高齢者医療葬祭費支給申請書

後期高齢者医療葬祭費支給申請を希望する場合に提出してください。

亡くなられたかたが“高齢重度障がい者医療受給者証”をお持ちの場合は、受給者証の返却・口座変更手続きも必要です。「受給者証・高齢重度障がい者医療費助成制度口座申請書・振込先情報の記載がある通帳やキャッシュカードのコピー」も併せてご提出ください。

（注）福祉医療費の振込先が亡くなられたかたでない場合は「口座申請書・振込先情報の記載がある通帳やキャッシュカードのコピー」は不要です

口座申請書はリンク先のページ（番号1001276）からダウンロードできます

委任状

後期高齢者医療の各種申請における、委任状の様式例を掲載しております。印刷してご使用下さい。

尚、必ずしもこの様式を使う必要は無く、手書きで作成頂いても問題ありません。

ただし、様式を用いずに委任状を作成される際は、この様式に記載されている情報（委任者・受任者の情報や委任事項）を漏れなくご記入ください。

ご提出の際には委任者・受任者ともに本人確認書類の写しが必要です。

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでないかたはアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。

このページに関するお問い合わせ

〒666-8501　川西市中央町12番1号　市役所1階
電話：072-740-1171（電話番号はよく確かめておかけください。）
健康医療部　医療助成・年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。