申請書様式

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ページ番号1014420　 更新日 令和5年9月1日 印刷　

後期高齢者医療に係る申請書様式

後期高齢者医療再交付申請書

後期高齢者医療被保険者証、限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証、特定疾病療養受療証などの再交付を希望する場合に提出してください。

委任状

後期高齢者医療の各種申請における、委任状の様式例を掲載しております。印刷してご使用下さい。

尚、必ずしもこの様式を使う必要は無く、手書きで作成頂いても問題ありません。

ただし、様式を用いずに委任状を作成される際は、この様式に記載されている情報（委任者・受任者の情報や委任事項）を漏れなくご記入ください。

ご提出の際には委任者・受任者ともに本人確認書類の写しが必要です。

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでないかたはアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。

より良いウェブサイトにするために、ページのご感想をお聞かせください。

質問1：このページは分かりやすかったですか？
質問2：質問1で(2)(3)と回答されたかたは、理由をお聞かせください。（複数回答可）


　（注）個人情報・返信を要する内容は記入しないでください。
所管課への問い合わせについては下の「このページに関するお問い合わせ」へ。

このページに関するお問い合わせ

健康医療部　医療助成・年金課

〒666-8501　川西市中央町12番1号　市役所1階
電話：072-740-1171（電話番号はよく確かめておかけください。）
健康医療部　医療助成・年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。