川西市・猪名川町以外での定期予防接種を受けられるかたへ

　入院などやむを得ない理由により、川西市・猪名川町以外で接種される場合は、予防接種市外実施依頼申請書が必要です。申請がない場合は、費用助成や健康被害が生じた場合の国の救済制度の対象外となります。
　保健センターで申請受理後、「予防接種実施依頼書」を発行しますので、接種時に医療機関にご提出ください。
（注）接種後にさかのぼっての手続きはできませんので、必ず接種前に手続きください。

• 子どもの他市依頼流れ （PDF 91.8KB）
• 予防接種市外実施依頼申請書(A類）（事前手続き用） （PDF 83.5KB）

申請方法

窓口申請

　川西市保健センター1階窓口までお越しください。
　（注）母子手帳のご持参をお願いします。

郵送にて申請

【同封する物】

1. 予防接種市外実施依頼申請書（A類）
2. 母子手帳のコピー（出生届済証明書ページ、予防接種の記録のページ（希望する予防接種の欄））
3. 切手を貼り、宛先を書いた返信用封筒
   申請する予防接種が4件までの場合：94円切手・長3封筒
   申請する予防接種が5件以上の場合：210円切手・角2封筒

【郵送先】
　〒666-0016
　兵庫県川西市中央町12番2号　川西市保健センター　予防接種担当

請求方法（償還払い手続き）

　医療機関窓口で自己負担が出た場合、保健センターへ請求手続きが必要です。
　（注）接種後、できるだけ早く（6カ月以内）に請求してください。

請求に必要な書類

1. 定期予防接種補助金交付請求書（他市依頼書を申請した際にお渡しています）
2. 予防接種領収書原本
   （被接種者氏名・接種日・接種ワクチン名・接種金額・接種医療機関名と領収印があるもの。レシート不可）
3. 通帳やキャッシュカードの写し
   （振込先口座の金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人（カナ）が載っている箇所）
4. 母子手帳
5. 予防接種実施報告書（実施依頼書の2枚目の報告書）、予診票（写し又は原本）
6. 請求者の押印（代理申請の場合のみ）
7. 生活保護受給証明書（生活保護世帯の人のみ）

　（注）振込先は原則、被接種者の口座に限ります。被接種者が未成年の場合は保護者の、成年後見人の場合は後見人などの口座をご指定ください。