川西市・猪名川町以外で高齢者の定期予防接種を受けるかたへ
ページ番号1017643 更新日 令和6年11月6日 印刷
令和6年9月より約1年間、保健センターの大規模改修工事に伴い、担当窓口が「市役所5階 504会議室」となります。
お問い合わせ先:保健センター 072-740-1270(平日午前9時〜午後5時)
お問い合わせ先:保健センター 072-740-1270(平日午前9時〜午後5時)
川西市・猪名川町以外で接種を受ける場合は、健康被害が生じた場合の補償給付のため、接種時に「予防接種市外実施依頼書」が必要です。ワクチンの種類により手続き方法が異なりますので、下記の市外実施依頼の流れの表(高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン)(高齢者肺炎球菌)をご確認ください。「予防接種市外実施依頼書」の発行は、接種前に保健センターで手続きが必要です。
接種後に「市外実施依頼書」の発行はできません。
(注)令和6年度、秋接種(インフルエンザなど)の、予防接種市外実施依頼の申請受付は、令和6年9月24日以降、開始します。
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市外実施依頼流れ(高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン) (PDF 103.5KB)
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市外実施依頼流れ(高齢者肺炎球菌) (PDF 95.8KB)
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予防接種市外実施依頼申請書(B類)(事前手続き用) (PDF 88.3KB)
申請方法
窓口申請
川西市保健センター1階窓口までお越しください。
郵送にて申請
【同封する物】
- 予防接種市外実施依頼申請書(B類)(事前手続き用)
- 110円切手を貼り、宛先を書いた返信用封筒(長3封筒)
(注)返送書類が複数枚となり、重量が50グラムを超過する場合には、110円を超えた郵送料金を返送先でご負担いただきます。
【郵送先】
〒666-0016
兵庫県川西市中央町12番2号 川西市保健センター 予防接種担当
請求方法(償還払い手続き)
予防接種市外実施依頼書を持参した上で接種し、医療機関窓口で全額自己負担した場合、保健センターへ請求手続きが必要です。
(注)接種後、できるだけ早く(6カ月以内)に請求してください。
償還手続きに必要な書類
- 定期予防接種補助金交付請求書(市保健センターに備え付けています。)
- 医療機関発行の接種時の領収書原本
(被接種者氏名・接種日・接種ワクチン名・接種金額・接種医療機関名と領収印があるもの。レシート不可)
(注意)領収書の接種日・接種ワクチン名の記載がない場合は、領収書原本と接種済証でも可。 - 振込先口座の金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人(カナ)が確認できる通帳やキャッシュカードの写し
- 印鑑(認印)
- 身体障害者手帳(該当者のみ)
(注)郵送請求の場合は、氏名・生年月日・障がい名のコピーを同封してください。 - 生活保護受給証明書(生活保護世帯の人のみ)
- 中国残留邦人などの本人確認証(中国残留邦人など支援給付者のみ)
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このページに関するお問い合わせ
健康医療部 保健センター・予防歯科センター
〒666-0016 川西市中央町12番2号 市役所北隣り 保健センター内
電話:072-758-4721 ファクス:072-758-8705
健康医療部 保健センター・予防歯科センターへのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。