川西市・猪名川町以外での高齢者の定期予防接種を受けるかたへ

　川西市・猪名川町以外で接種を受ける場合は、健康被害が生じた場合の補償給付のため、接種時に「予防接種市外実施依頼申請書」が必要です。「予防接種実施依頼書」の発行は、接種前に保健センターで手続きが必要です。
　接種後に「市外実施依頼書」の発行はできません。

• 高齢者の他市依頼の流れ （PDF 113.5KB）
• 予防接種市外実施依頼申請書（B類）（事前手続き用） （PDF 88.3KB）

申請方法

窓口申請

　川西市保健センター1階窓口までお越しください。

郵送にて申請

【同封する物】

1. 予防接種市外実施依頼申請書（B類）（事前手続き用）
2. 切手を貼り、宛先を書いた返信用封筒
   申請者数が1名の場合：84円切手・長3封筒
   申請者数が2名の場合：94円切手・長3封筒

【郵送先】
　〒666-0016
　兵庫県川西市中央町12番2号　川西市保健センター　予防接種担当

請求方法（償還払い手続き）

　医療機関窓口で自己負担が出た場合、保健センターへ請求手続きが必要です。
　（注）接種後、できるだけ早く（6カ月以内）に請求してください。

償還手続きに必要な書類

1. 定期予防接種補助金交付請求書（市保健センターに備え付けています。）
2. 医療機関発行の接種時の領収書原本
   （被接種者氏名・接種日・接種ワクチン名・接種金額・接種医療機関名と領収印があるもの。レシート不可）
   （注意）領収書の接種日・接種ワクチン名の記載がない場合は、領収書原本と接種済証でも可。
3. 振込先口座の金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人（カナ）が確認できる通帳やキャッシュカードの写し
4. 印鑑（認印）
5. 身体障害者手帳（該当者のみ）
   （注）郵送請求の場合は、氏名・生年月日・障がい名のコピーを同封してください。
6. 生活保護受給証明書（生活保護世帯の人のみ）
7. 中国残留邦人などの本人確認証（中国残留邦人など支援給付者のみ）