予防接種の様式集

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ページ番号1007287  更新日 令和2年3月31日 印刷 

入院などやむを得ない理由により市外(猪名川町を除く)で接種される場合

 入院などやむを得ない理由により、市外(猪名川町を除く)で接種される場合は、健康被害が生じた場合の補償給付のため、接種時に予防接種市外実施依頼書が必要です。接種する市区町村によっては有料となることがあります。予防接種市外実施依頼書は市保健センターで発行しますので、接種前に手続きをしてください。接種後の依頼書発行の手続きはできません。

予防接種市外実施依頼申請書(高齢者肺炎球菌用)

市外での接種について

 市外で接種を受ける場合は、川西市発行の「予防接種市外実施依頼書」が必要ですので、接種までに、保健センターで依頼書発行の手続きをしてください。接種後の依頼書発行の手続きはできません。
 郵送で依頼書の手続きを希望される場合は、保健センター(電話番号:758-4721)までお問い合わせください。

定期予防接種補助金交付請求書(高齢者用)

 尼崎市、西宮市、芦屋市、伊丹市、宝塚市、三田市、猪名川町以外の医療機関で接種した場合は、接種医療機関窓口にて接種費用を全額支払ってた後、できるだけ早く(6カ月以内)に市保健センターで請求手続きをしてください(郵送可)。還付決定後、接種費用から自己負担金の額を差し引いた金額を指定された口座へ振り込みます。

請求に必要なもの

  1. 定期予防接種補助金交付請求書(市保健センターにも備え付けています。)
  2. 医療機関発行の接種時の領収書原本(接種期間内のもので被接種者氏名・接種日・接種ワクチン名・接種金額・接種医療機関名と領収印があること。レシート不可。)
    (注意)領収書に接種日・接種ワクチン名の記載がない場合は、領収書原本と接種済証でも可。
  3. 振込先口座のわかる通帳またはキャッシュカード(ゆうちょ銀行の場合は、振込先専用口座番号あるもの。)
  4. 印鑑
  5. 身体障がい者手帳(該当者のみ)
  6. 生活保護受給証明書(生活保護世帯の人のみ)
  7. 中国残留邦人などの本人確認証(中国残留邦人等支援給付者のみ)

 郵送請求の場合は、上記3(氏名、金融機関、店名(店番)、口座番号)、5(氏名・生年月日・障がい名)のコピーを同封してください。

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このページに関するお問い合わせ

健康増進部 健幸政策課

〒666-0016 川西市中央町12番2号 市役所北隣り 保健センター内
電話:072-758-4721 ファクス:072-758-8705
健康増進部 健幸政策課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。