子宮頸がん予防接種を任意接種(自費)で受けたかたへの償還払い(費用助成)

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ページ番号1015499  更新日 令和4年7月13日 印刷 

 ヒトパピローマウイルス感染症に係る子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)の積極的な接種勧奨の差し控えにより定期接種の対象年齢を過ぎて任意接種を自費で受けたかたに対して、当該任意接種の費用について償還払い(助成)を行います。

対象者

 次のいずれにも該当する人

  1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子であること。
  2. 令和4年4月1日時点で川西市の住民基本台帳に登録されていること。
  3. 16歳となる日の属する年度の末日までにヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種において3回の接種を完了していないこと。
  4. 17歳となる日の属する年度の初日から令和3年度の末日までに日本国内の医療機関で組換え沈降2価HPVワクチン(ガーダシル)または組換え沈降4価HPVワクチン(サーバリックス)の任意接種を受け、実費を負担したこと。
  5. 償還払いを受けようとする接種回数分について、定期接種のキャッチアップ接種を受けていないこと。
  6. 償還払いと同種の費用助成を川西市以外の市区町村から受けていないこと。

申請・請求期間及び回数

  1. 申請・請求期間:令和4年7月1日から令和7年3月31日
  2. 申請・請求回数:まとめて1度に申請をお願いします。

償還払いに必要な書類など

  1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請・請求書(様式第1号)
  2. 被接種者の氏名・令和4年4月1日現在の住所・生年月日が確認できる書類の写し(申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの)
  3. 振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー(口座番号など確認用)
  4. 接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払い証明書など)
    (注)原本に限ります
  5. 接種記録が確認できる母子健康手帳、予防接種済証もしくは接種済みの記載がある予診票などの写し

 (注)申請者と被接種者が異なる、必要種類が不足しているなどの場合に追加の書類を求めることがあります。

 上記の4.5.の書類を紛失などの理由で提出できない場合は、ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請・請求証明書を提出してください。
 証明書の作成に手数料がかかる場合があります(作成にかかる手数料は償還払いの対象外です)。

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このページに関するお問い合わせ

健康医療部 保健センター・予防歯科センター

〒666-0016 川西市中央町12番2号 市役所北隣り 保健センター内
電話:072-758-4721 ファクス:072-758-8705
健康医療部 保健センター・予防歯科センターへのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。