Author: (株)ぎょうせい
Last saved by: 川西市

様式第3号
団体概要書

団体の名称 |
代表者 | 役職名・氏名 |
| 連絡先 | TEL(    )    -        FAX(    )    - E-mail
| 住所 | 〒
連絡責任者 | 役職名・氏名 |
| 連絡先 | TEL(    )    -        FAX(    )    - E-mail
| 住所 | 〒
団体の概要 | 構成員数 | 会員数　　　　　　　　　人 | 専従職員　　　　　　　　　　　人
| | 役員数　　　　　　　　　人 | うち有給職員　　　　　　　　人
| 設立年月 | 年　　　　　　月
| 活動の目的 |
| 主な活動内容 |
事業実績 | 実績 | 時期 | 内容(事業名、協働先、場所、対象、予算、参加者数など)
| 行政との協働実績 | |

提案団体の要件チェックシート　(該当すれば左の□欄にレをつける)
| ＜団体の基本項目＞
□ | (1)　市内に本拠を置く、５人以上の構成員で組織された市民公益活動団体又は事業者である
□ | (2)　運営に関する定款、規約、会則等を定めている団体である
□ | (3)　適切な会計処理が行われている団体又は適切な会計処理を行う能力を有している団体である
□ | (4)　暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第2項に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団若しくはその構成員(暴力団の構成団体の構成員を含む。)の統制下にある団体ではない
□ | (5)　無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律に規定する処分を受けている団体又は当該団体若しくはその役職員若しくは構成員の統制下にある団体ではない
※記入内容が多い場合、「別紙」(任意様式)でも結構ですので、できる限り具体的に記載してください。