福祉・介護・健康

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介護保険の様式集

• 介護保険［要介護認定・要支援認定］申請書 （PDF 85.6KB）

            1ページ目 申請書 
            2ページ目 申請書の裏面

• 申請書の記入例（PDF 419.9KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更・終了）届出書 （Excel 33.0KB）
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書兼誓約書（事業者用）（PDF 64.5KB）

　　　　　　　※ 両面印刷でご使用ください 
　　　　　　　※ 郵送にて資料請求される場合は、必ず返信用封筒（90円切手を貼った物）を
　　　　　　　　 同封してください

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書兼誓約書（家族用）（PDF 48.3KB）
• 要介護認定等の資料提供に係る同意書（PDF 30.8KB）
• 介護保険関係書類等の送付先変更依頼届（PDF 45.8KB）
• 介護保険被保険者証等交付・再交付申請書（PDF 34.9KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（PDF 47.2KB）
• 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（PDF 51.0KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF 47.2KB）
• 事故報告書（PDF 50.9KB）
• 福祉用具貸与の例外給付の申請書（PDF 163.7KB）
• 介護給付費過誤申立書（PDF 33.1KB）
• 介護保険の給付に係る口座登録申請書（PDF 41.3KB）

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